Записаться на прием
Обратный звонок
phone search
м.Арбатская, Большой Афанасьевский пер., 22
м.Арбатская, Большой
Афанасьевский пер., 22
Записаться на прием

Программы и акции Гинекология Генетик Гемостазиолог Воеводин Сергей Михайлович Храмченко Наталья Васильевна Профилактика инфарктов и инсультов Здоровые сосуды

Гирудотерапия в практике врача акушера-гинеколога / репродуктолога

Чабан Татьяна Николаевна, к.м.н. Чабан Ольга Васильевна, д.м.н. Баймурадова Седа Майрабековна

Чабан Татьяна Николаевна, к.м.н. Чабан Ольга Васильевна, д.м.н. Баймурадова Седа Майрабековна

Кратко о молекулярных механизмах гемостаза.

Здоровье сохранить - задача медицины,
болезней суть понять и устранить причины.
Авиценна

Проблема нарушений свертывающей системы крови волновала медицинское сообщество с незапаметных времен. Еще в 1852 г. основоположник теории тромбообразования Рудольф Вирхов высказал предположение, что причина тромбообразования находится внутри человека. Не одна международная конференция по тромбозам и гемостазу не обходится без доклада с упоминанием механизма тромбоза по Р. Вирхову: гиперкоагуляция, стаз, повреждение стенки сосуда. Сегодня, клиницисты в своей практике располагают широким спектром лабораторных тестов, которые дают ответы на многие вопросы, возникающие при ведении пациентов. Тромбофилическое состояние рассматривается докторами уже не только как риск тромбоза как такового, а как причина нарушений репродуктивной функции женщины.

Система гемостаза на молекулярном уровне представлена сосудисто-тромбоцитарным, коагуляционным звеном и системой естественной антикоагуляции, фибринолиза. Нарушение в одном из этих компонентов может привести к осложнениям со здоровьем. Один из компонентов сосудисто-тромбоцитарного звена- тромбоциты в норме циркулируют в крови в неактивном состоянии. При факторах, внутренних или внешних приводящих к повреждению эндотелиальной стенки тромбоциты как магнитом притягивает к месту повреждения. Посредством мостика образованного рецепторами активного тромбоцита и коллагена на внутренней стенке происходит их слипание (адгезия) с образованием агрегатов. Плазменное звено гемостаза состоит из каскада факторов свертывания крови, системы антикоагуляции и фибринолиза. При наличии баланса между этими системами кровь снабжает органы и системы в полном объеме. Еще одним механизмом активации внутрисосудистого свертывания крови является дефицит факторов или мутации/полиморфизмы генов, при которых на фоне триггерных состояний (ожирение, вирусная инфекция, стрессы, курение, авиаперелеты, беременность) формируется тромбофилическое состояние. Это в большей степени безсимптомное состояние, диагностировать которое возможно при лабораторном скрининге. К функциональном тестам, выявляющим изменения в свертываюшей системе крови относится гемостазиограмма, маркеры активации свертывания крови РКМФ и Ддимер, глобальный тест пьезоэластографии (тромбоэластограмма). Долгое время гемостазиограмма включала три параметра: АЧТВ, ПИ, фибриноген. Эти тесты отражают риски кровотечения или тромбоза у пациента, но в большей степени не отражают тромбофилическое состояние на доклиническом этапе. Сегодня, в специализированных лабораториях скрининг- исследование гемостазиограмма включает функциональные тесты, определяющие функцию плазменного звена (АЧТВ, ПИ, фибриноген), тромбоцитов (функция тромбоцитов), маркеры активации свертывания крови (РКМФ) и циркуляцию волчаночного антикоагулянта. Такое рассширенное исследование позволяет докторам выявить проблему там, где она скрыта, на доклиническом уровне. Отклонения в функциональных тестах являются показанием для исследования причины- генетическую и приобретенную тромбофилию. Своевременное выявление причины позволяет назначить адекватную терапию, составить терапевтические и диагностические алгоритмы ведения пациентов. Одним из старых и одновременно новых методов лечения является гирудотерапия. Мы не рассматриваем лечение пиявками как панацею, но наблюдаем высокую эффективность этого метода в своей практике. Гирудотерапия, назначенная по показаниям, в комплексной терапии позволяет вылечить многие состояния в репродуктологии.

Эпидемиология развития гирудотерапии.

Мировую историю, в том числе историю Античности, Средних веков, эпоху Ренессанса, можно было бы проследить через историю той неоценимой пользы, которую приносили людям медицинские пиявки. Знатокам древнегреческой истории и мифологии хорошо известно, что на воротах Олимпа – мифической резиденции верховных греческих богов – были изображены две пиявки.

В Греции, например, есть белая река Ахелой, протяженность которой 220 км. Получила она свое название от греческого мужа Ахелоя, сына Океана и Тефиды. Согласно древней мифологии во время поединка с Гераклом он превратился сначала в быка, которому Геракл отломал один рог, потом в пиявку. Геракл не смог схватить ускользающее из рук существо. Ахелой в облике пиявки погрузился в глубокие речные воды. Жители гор Пинда, где протекает белая река, утверждают, что Ахелой в обличье пиявки живет в реке по сей день.

Спустя тысячелетие был написан один из первых великих трудов, посвященных лечению патологии печени с помощью пиявок. Автор этого труда – Гален, греческий врач, придворный медик императора, автор более 120 исследований в области анатомии, физиологии, патологии и фармакологии. Он был также первым, кто предложил экспортировать пиявок в другие страны.

Однако идея Галена в то время не была поддержана в его стране, а спустя некоторое время реализовалась в Египте. По приказу египетского правителя Птолемея в прудах отлавливали пиявок и продавали в Азию и Африку. Перевозили их по Нилу – главной реке Египта. Впоследствии «пиявочный промысел» стал одной из важных статей государственного дохода Египта.

Немалую роль сыграла в развитии «пиявочного промысла» политика, проводимая царицей, которая впоследствии стала мифом и легендой. Как вы уже догадались, это Клеопатра – египетская царица, которая правила Египтом вместе со своим мужем и братом Птолемеем в 69–30 годах до н. э. После смерти Птолемея, чтобы удержать трон, ей пришлось прибегнуть к помощи Цезаря. Именно его любовницей, а впоследствии женой. У царицы был единственный шанс удержать власть: нужно было родить наследника, но Клеопатра никак не могла забеременеть

В то время были перепробованы многие народные средства, мази, снадобья, ритуалы и заклинания, оплачены самые дорогие египетские лекари. И вот однажды в царский дворец пришел лекарь по имени Клеомен и сказал, что знает «наивернейшее средство». Как вы уже догадались, это были медицинские пиявки.

После нескольких сеансов гирудотерапии, разумеется разделяя все это время ложе со своим мужем, Клеопатра поняла, что ждет наследника. После чего, собственно, и приказала изображать на стенах гробниц последующих десяти поколений египетских фараонов пиявку.

В древности народные знахари знали три самых эффективных способа лечения. Первым и самым популярным из них было кровопускание с помощью медицинских пиявок. Вторым по популярности считалась веносекция, иными словами, жильное кровопускание. Третий способ предполагал использование кровоотсосных банок: на коже больного делали небольшой разрез, ставили банку, и банка сама вытягивала «дурную» кровь. Врачебная практика показывала, что наиболее выраженный и стойкий терапевтический эффект достигался после пускания крови с помощью пиявок. В то время лекари не догадывались, чем, кроме пускания крови, помогает больному организму пиявка. Правда, были и те, кто не рекомендовал пиявок по причине их «неудобства» – как вы знаете, после сеанса из ранки некоторое время сочится кровь.

На вопрос «Где и когда впервые стали использовать медицинских пиявок в качестве терапевтического средства?» современные ученые отвечают по?разному. Одни считают, что в Древнем Египте, другие – в Индии в 3?м тысячелетии до н. э., третьи – в Древнем Китае. Существует также мнение, что израильтяне были первыми, кто открыл этот уникальный метод лечения. Трудно сейчас доподлинно и с научной точки зрения достоверно восстановить историческую хронологию, да и вряд ли нужно искать первооткрывателя гирудотерапии в той или иной стране. Главное, с чем согласны сегодня ученые разных стран: пиявка издревле была самым безопасным, проверенным, стойким и эффективным средством лечения самых разных заболеваний

Пиявки были популярны в разных странах. Это Испания, Англия, Франция, Италия, Россия. Одни из этих стран импортировали пиявок, другие – экспортировали. Известно, что первое место по импорту пиявок занимал испанский город Толедо. В 1561 году импорт достигал более чем 3 миллиона пиявок в год. К 1800 году импорт пиявок увеличился в этом городе до 4,5 миллиона пиявок.

Особенно популярны были медицинские пиявки на Утонге– средневековом княжестве на территории Таиланда. Историки свидетельствуют, что после распада Сукотаи в XIV веке оно стало ядром тайского государства. Это княжество было одним из первых сиамских земель, где с 1350 года применяли пиявку в качестве первейшего средства против ожирения.

Любознательным читателям хорошо известно, что в эпоху Средневековья массовое ожирение населения было одной из основных проблем жителей многих государств. Пиявка неожиданно оказалась незаменимым средством для желающих похудеть быстро и без ущерба для своего здоровья. В библиотеках Таиланда по сей день сохранились древние рукописи, согласно которым после пяти сеансов гирудотерапии пациент теряет в весе от пяти до десяти килограммов. Молва о надежном, а главное, безвредном способе похудения разнеслась по всему свету. Сегодня некоторые гирудотерапевты специализируются на решении этой проблемы.

Но не только лечение ожирения интересовало гирудотерапевтов прошлых столетий. Гинекологические заболевания во все времена беспокоили как самих пациенток, так и врачей, которые пытались найти вернейшее эффективное средство для их лечения. Одним из первых в 1552 году попробовал использовать пиявку для лечения гинекологических заболеваний Габриэле Фаллопий – итальянский врач и анатом. После его смерти в его честь были названы столь известные врачам и женщинам фаллопиевы трубы.

Использовали медицинских пиявок также в пластической хирургии. В 1820 году Иоганн Диффенбах, немецкий врач?хирург, обнаружил неожиданный эффект. Ему удалось выяснить, что пиявка способна оказывать не только заживляющий эффект, но и обезболивающий, обеззараживающий. Кроме того, два или три сеанса гирудотерапии снимали у пациента стресс.

В 1812 году Рейно – французский врач – неожиданно предложил лечить обморожение, которое получали французские солдаты во время Бородинского сражения, с помощью пиявок. Средство оказалось очень эффективным. Спустя несколько десятилетий Рейно описал болезненные спазмы артерий кистей и стоп, вызванные обморожением. В 1862 году медики назвали в его честь описанный синдром как болезнь Рейно.

Неожиданную грань применения медицинской пиявки открыл флорентийский принц Маркьонне ди Коппо Стефани. В начале XIV века до его страны добралась чума, эпидемия которой началась в Азии, потом в 1347 году прибыла на Кипр, прошла по многим странам Европы, начиная с 1351 года распространилась на территории России. Страшное заболевание за несколько десятилетий унесло несколько миллионов человек. Были перепробованы все имеющиеся в медицинском арсенале средства, знахари и ведьмы творили ритуалы и заклинания, но ни то ни другое не помогало. И тогда в 1350 году флорентийский принц неожиданно для всех сказал:

– Давайте попробуем пиявку! Я читал в древних книгах, что она – прекрасное средство профилактики самых разных заболеваний, что, если и чума…

Предложение вызвало некоторое недоумение, но перечить принцу никто не решился. И неожиданно для всех чума отступила. Против такого средства она оказалась бессильна. Спустя несколько десятилетий Маркьонне написал строки, которые дополнили историю пиявки: «Если бы начали мы использовать медицинскую пиявку для лечения чумы хотя бы год назад, нам бы удалось сохранить жизнь десяткам тысяч людей».

Фридрих Август Эсмарх – известный немецкий ученый, хирург, исследователь проблем асептики и антисептики, в 1904 году один из первых использовал медицинскую пиявку в качестве антисептического средства. Положительные результаты лечения были налицо.

Сегодня медицинская пиявка пользуется большой популярностью во многих странах Европы, Азии и Африки. На юге Франции расположен регион Жиронда, в котором находится город Бордо. В этом городе вот уже несколько лет специалисты разводят пиявок в искусственно созданных условиях. В сосновом бору вырыто несколько водоемов. В них находятся пиявки на разных стадиях развития. Потом их используют в качестве лечебного средства непосредственно для сеансов гирудотерапии, а также из них производят кремы, лекарственные средства.

Первым человеком на Руси, провозгласившим пиявку важнейшим княжеским лечебным средством, был Юрий Долгорукий – князь Суздальский и великий князь Киевский, сын Владимира Мономаха. Кто знает, возможно, именно пиявка помогла князю сохранить здоровье и впоследствии покорить Переяславль и Киев. Как известно, вскоре после вторичного овладения Киевом бояре отравили князя. Внезапная смерть Долгорукого, очевидно, и стала причиной, не позволившей ему провозгласить пиявку официальным лечебным средством всея Руси.

Гирудотерапию широко в своей практике использовали русские врачи XVIII и XIX веках М.Я. Мудров, У.Я.Дядьковский, Т.А.Захаров, Ф.И.Пастернацкий. Успешно проводил лечения раненых Н.И.Пирогов с помощью пиявок во время Крымской войны: «Я ставил от 100 до 200 пиявок. Даже в простых переломах, где только замечалась значительная опухоль, тотчас же ставились пиявки».

Более тридцати веков человечество использует медицинскую пиявку, причем не только в лечебных, но и в самых разных, порой даже неожиданных целях: кулинарных, профилактических, биоэнергетических, мистических, косметических.

По сей день в определенных светских кругах можно услышать «тайный способ» сделать себя очень привлекательной накануне бала, приема, свидания или важной встречи. Для того чтобы глаза блестели, на щеках был нежный румянец, а ноги не уставали плясать до утра, нужно за несколько часов до бала или приема поставить за уши по пиявке.

Разумеется, каждая эпоха накладывает свой отпечаток и на особенности лечения пиявками, и на список заболеваний, при которых рекомендуют гирудотерапию, и на степень ее популярности. Было время, когда практически в каждом доме в банке плавали пиявки. Но известны и другие времена, когда гирудотерапия практически не пользовалась спросом, можно сказать, «уходила в подполье», спустя десятилетия превращаясь в верное средство знахарей. Проходило сто лет, пиявки занимали в российском экспорте место равное злаковым культурам, а через полтора века, в 1984 году, медицинская пиявка была занесена в Красную книгу.

Проходили год за годом, десятилетие за десятилетием. Гирудотерапия превращалась в нетрадиционный способ лечения. Синтетические лекарственные препараты вызывают у большинства пациентов нежелательные побочные эффекты, вылечивалось одно, калечилось другое, однако ортодоксальная медицина пыталась всячески оттеснить своего главного конкурента в лечении многих заболеваний – пиявку.

Но, как всем нам прекрасно известно, все новое – это хорошо забытое старое. И одно из самых эффективных, древних, опробованных веками целебных, доступных, созданных самой природой средств – пиявка – становилось все более и более востребованным. Сейчас многие врачи вернулись к пиявке. Все они признают ее главное достоинство – отсутствие побочных эффектов: сама природа «в лице пиявки» защищает от них человека.

Выяснилось, что медицинская пиявка еще и прекрасное профилактическое средство. Она предохраняет человека от воспалительных процессов, заболеваний крови или сосудов, которые пока что не дали о себе знать, но уже сигналят о возможных будущих проблемах. Гипертоническая болезнь, боли в груди, артериосклероз, стенокардия, прединфарктное состояние – эти и многие другие заболевания сердечно?сосудистой системы под силу фармацевтической мини?фабрике. Сотни проанализированных историй болезни показали, что при атеросклерозе, инсульте, тромбозе и эмболии сосудов головного мозга пиявка становится профилактическим средством возможных осложнений, которые иногда порождаются этими заболеваниями.

Незаменимой является пиявка и в качестве профилактического средства послеоперационных гнойных осложнений. С ее помощью быстро и безболезненно заживают послеоперационные швы, рассасываются коллоидные рубцы.

Известно также и регенеративное действие медицинских пиявок при аутотрансплантации тканей. У пациентов улучшается приживление лоскутов, снижается риск послеоперационного некроза.

К числу заболеваний, которые успешно лечит пиявка, стоит отнести и глазные болезни. Вот уже несколько десятилетий используют медицинскую пиявку офтальмологи. В Московской офтальмологической больнице пиявок ставят пациентам, которые страдают самыми разными глазными заболеваниями: глаукомой, воспалительными процессами сосудистого тракта, иридоциклитом. Помогает пиявка и при травмах глаз. Офтальмологи применяют сегодня пиявку наряду с широким арсеналом других лекарственных средств.

Таким же эффективным дополнительным средством лечения оказывается медицинская пиявка и при лечении воспалительных процессов в суставах. Пациентам рекомендуют использовать в комплексе гирудотерапию, мануальную терапию и фитотерапию.

Надежным, эффективным и быстрым способом помощи больному становится пиявка и для тех, кто страдает геморроем. Врачи, пациенты и их родственники знают, как трудно поддается лечению это неудобное во всех смыслах этого слова заболевание. Рекомендовав пиявку , попробовав на себе или на близких ее действие, советуют всем, кто болен геморроем:

– Лечитесь непременно пиявкой, это наивернейшее средство!

Список самых различных заболеваний, при которых помогает медицинская пиявка, можно было бы продолжать еще долго. Как показывает многовековая история, пиявка оказывает человеческому организму ни с чем не сравнимую помощь даже в тех случаях, когда врачи видят одно средство – операцию.

Пользовались пиявками И.Сталин, Л.Брежнев, Б.Ельцин. В настоящее время президентская поликлиника России ежемесячно закупает до 10 тысяч особей. Лечатся пиявками в правительственных санаториях и артисты Большого театра. В 1990г. было организовано Всемирное общество гирудологов. А через год состоялся Первый Всемирный конгресс по использованию пиявок в медицине.

На сегодняшний день – пиявка признана «фармацевтической мини-фабрикой», которая производит сбалансированный комплекс биологически активных веществ, оказывающих разностороннее положительное воздействие на человека. Результатом лечения является оздоровление и омоложение всего организма. Несколько лет назад Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) отнесла лекарства к числу факторов, загрязняющих окружающую среду, а это – проявление экологического кризиса в медицине. Поэтому в наше время интерес к природным средствам оздоровления растет.

Влияние пиявки на систему гемостаза.

Лечебное действие пиявок: общерефлекторное, противотромботическое, гипотензивное, противовоспалительное, противоотечное, кровоизвлечение, тромболитическое, иммуностимулирующее, обезболивающее, антикоагулирующее, противоишемическое, бактериостатическое, противосклеротичесое.

Суммируя знания ученых и врачей о пользе пиявки, можно перечислить механизмы комплексного воздействия биологически активных веществ, которые содержатся в слюне медицинских пиявок.

Первый механизм

Медицинские пиявки оказывают противотромботическое действие (от греческого thrombos – кровяной сгусток). Суть этого действия понятна даже неспециалистам: прокусывая кожу пациента, пиявки блокируют некоторые звенья внутреннего механизма свертывания крови. Таким образом они препятствуют тромбообразованию.

Второй механизм

Специалисты обычно называют его тромболитическим действием (от греческого lysis – растворение и греческого thrombos – кровяной сгусток). Результаты лечения доказывают, что медицинские пиявки способствуют растворению тромбов. Биологически активные вещества, которые содержатся в их слюне, воздействуют на сформировавшиеся фибриновые сгустки.

В 1986 году И.П. Баскова и Г.И. Никонов обнаружили, что в слюне пиявок находится так называемый дестабилазный комплекс. Этот фермент обладает удивительной способностью растворять тромбы.

Третий механизм

Гипотензивное (от греческого hypo – понижение и латинского tensio – напряжение) действие биологически активных веществ, которые находятся в слюне медицинской пиявки, можно было бы еще назвать нормотензивным действием, снижающим кровяное давление. Оно обусловлено низкомолекулярными веществами, впервые обнаруженными в медицинских пиявках. С их помощью биологически активные вещества приводят к норме повышенное или пониженное значение артериального давления. Механизм такого действия пиявок в настоящее время детально исследуется учеными.

Четвертый механизм

Это сепаративное (от латинского separatus – отделение или обособление) воздействие на поврежденную стенку кровеносного сосуда. Говоря популярным языком, пиявка восстанавливает поверхность кровеносного русла.

Пятый механизм

Антиатерогенное (от греческого anti – против и греческого ather – кашица) действие биологически активных веществ. Эти вещества активно вмешиваются в процессы обмена липидов, приводя его к нормальным условиям функционирования, снижают уровень холестерина в крови.

Шестой механизм

Антигипоксическое (от греческого anti – против, латинского oxygeium – кислород) действие. Медицинские пиявки повышают процент выживаемости в условиях пониженного содержания кислорода, что очень важно для вынашивания плода при беременности, осложненной рядом патологических процессов.

Седьмой механизм

Иммуностимулирующее действие вряд ли нуждается в расшифровывании. Медицинские пиявки активизируют защитные функции организма. После сеанса гирудотерапии отмечается повышение фагоцитарной активности крови, что объясняет противовоспалительное действие пиявок.

Восьмой механизм

Анальгезирующее действие: пиявка во время лечебного сеанса производит местное и общее обезболивание. Она убирает боль непосредственно в месте присасывания, снимает болевые симптомы всего организма.

Девятый механизм

Защитное действие, по мнению современных ученых, заключается в том, что пиявка нейтрализует агрессивное воздействие мутагенов. Мутагенами обычно считают радиоактивное облучение, активные солнечные лучи и ряд других факторов. Пиявка способна нейтрализовать негативное воздействие всех этих факторов. Биологи пишут также о том, что медицинские пиявки создают своего рода защитные капюшоны над генами. Такой капюшон не позволяет запускать механизм мутагенеза, препятствует образованию мутагенов.

Лечебное действие медицинских пиявок определяется свойствами секрета их слюнных желез, который попадает в организм больного после прокусывания пиявкой кожи и продолжает поступать на протяжении всего периода кровососания. Сочетание общих и местных воздействий на очаг заболевания с помощью биологически активных веществ секрета слюнных желез пиявки обусловливает терапевтическое воздействие на течение патологического процесса и восстановление проницаемости гистогематических барьеров посредством устранения базовых механизмов развития болезни.

Следует отметить, что в составе секрета слюны пиявки обнаружены вещества, блокирующие основные механизмы активации системы свертывания крови. К числу соединений этой группы следует отнести следующие: калин, апираза, антагонист PAF, ингибитор Xa фактора и гирудин. Гирудин – высокоспецифичный ингибитор фермента тромбина, с которым он образует прочный нековалентный стехиометрический комплекс. Процесс специфического угнетающего действия гирудина на тромбин происходит стехиометрически. Это означает, что определенное количество антикоагулянта блокирует эквивалентное количество тромбина (1:1) по следующей схеме: активный тромбин+активный ингибитор=неактивный тромбин-ингибитор. В результате образуется неактивный прочный нековалентный стехиометрический комплекс. Тромбин теряет свои протеолитические свойства и больше не способствует переходу фибриногена в фибрин. Секрет медицинской пиявки ингибирует активацию фактора XII свертывания крови на поверхности и превращение фибриногена в фибрин в растворе. Это делает его перспективным для использования в клинике при лечении заболеваний, сопровождающихся повышением концентрации тромбина в крови. Выделяемый пиявкой секрет слюнных желез покрывает раневую поверхность сосудов, блокируя начальные стадии гемостаза: адгезию тромбоцитов, их агрегацию и активацию контактной стадии внутреннего механизма свертывания крови. Вытекающая из ранки кровь после снятия пиявки некоторое время не свертывается за счет попадания в нее ферментов медицинской пиявки. В небольших количествах он попадает в систему капиллярного кровотока, чем и обусловлено его лечебное действие при гирудотерапии.

Помимо гирудина в секрете слюнных желез пиявки содержатся ингибиторы трипсина и плазмина, альфа-химотрипсина, химазина, субтилизина, сериновых и нейтральных протеаз гранулоцитов, эластазы и катепсина С, каллекреина плазмы крови, а также высокоспецифические ферменты: гиалуронидаза, дестабилаза, коллагеназа, триглицеридаза, холестерин-эстераза и ряд соединений мало изученной природы.

Гирудотерапия оказывает рефлексогенное, антикоагулирующее, тромболитическое, противоишемическое, антигипоксическое, гипотензивное, иммуностимулирующее, противовоспалительное, аналгезирующее, антисклеротическое, регенераторное действие, оказывает защитный противотромботический эффект, способствует устранению микроциркуляторных нарушений.

Гирудотерапия в разные периоды жизни женщины.

Пубертатный период (от 8 до первой менструации). Юношеский период (с 15 лет). Гирудотерапия используется для улучшения функции эндокринной системы, для восстановления регулярного менструального цикла, помогает завершению формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам, и вскармливанию новорожденного.

Репродуктивный период (от 18-45 лет). К сожалению, современная статистика свидетельствует о том, что многие женщины вынуждены обращаться за помощью к гинекологу чаще всего со следующими диагнозами: нарушение овариально-менструального цикла, хронический двусторонний сальпингоофорит, спаечный процесс малого таза, эндометриоз, эрозия шейки матки, эндометрит, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты яичников, фибромиома матки, бартолинит, бесплодие, аменорея, альгодисменоррея.

Накопленные к настоящему времени клинические наблюдения и результаты ряда исследований указывают на наличие у пиявок значительного противовоспалительного действия.

На первом этапе воспалительного процесса применение пиявок обеспечивает ряд важнейших эффектов:

  • уменьшение отечности интерстициальных пространств (так называемый деконгестивный эффект);
  • восстановление микроциркуляции крови и ликвидацию гипоксии;
  • активацию местных иммунных процессов.

Достигается это за счет:

1) разгрузки венозного русла в результате извлечения крови пиявкой и последующего кровотечения из ранки, о чем уже шла речь выше;

2) уменьшения агрегации форменных элементов крови, улучшения ее реологических свойств и ликвидации микротромбов, что обусловлено действием всего комплекса противотромботических и тромболитических факторов секрета слюны пиявки

3) местного действия ингибиторов протеолитических ферментов, обнаруженных у медицинской пиявки. Протеолитические ферменты попадают в межклеточное пространство из разрушенных и гибнущих в очаге воспаления клеток, активированных макрофагов и мигрирующих сюда микрофагов, из агрегированных тромбоцитов. Именно эти ферменты в значительной степени и приводят к дезинтеграции межуточной ткани и возникновению отека межклеточных пространств, а следовательно, к повышению интерстициального давления и вышеуказанной блокаде капилляров;

4) действия гиалуронидаз секрета слюнных желез пиявки. Казалось бы, гиалуронидаза, повышая проницаемость базальных мембран капилляров, способствует формированию отека интерстиция. Но это лишь в неизмененных тканях. Если же отек уже развился, действие гиалуронидаз медицинской пиявки прежде всего реализуется на уровне основного вещества. Происходит отщепление гидроксилагликозоаминогликанов, что приводит к восстановлению агрегатного состояния основного вещества и улучшению процессов интерстициального транспорта, а также способствует восстановлению интерстициального давления.

Таким образом, высокая эффективность гирудотерапии при воспалительном процессе объясняется тем, что лечение пиявками приводит к восстановлению капиллярного кровообращения и лимфатического дренирования, улучшению интерстициального транспорта при одновременном улучшении реологии крови и активизации местных иммунных процессов в очаге воспаления.

Существует еще одно чрезвычайно важное преимущество гирудотерапии как противовоспалительного средства по сравнению с большинством современных препаратов. Медикаменты, как правило, блокируют развитие отдельных звеньев воспалительной реакции, которая, не завершившись, нередко приобретает хронический характер. При гирудотерапии многофакторное и комплексное действие приставок обеспечивает разрешение воспаления, способствует переводу из патологического процесса в защитную реакцию. В этом случае воспаление завершается восстановлением поврежденных структур и отсутствием остаточных реакций. Именно завершенность воспалительного процесса после применения медицинских пиявок составляет уникальность этого лечебного метода.

Пиявки эффективны не только в острый период воспалительного процесса. По его завершении в очаге воспаления происходит лизис и элиминация разрушенных тканей. Комплекс вышеназванных факторов обеспечивает рассасывающее действие, которое особенно эффективно при ликвидации кровоизлияний и образовавшихся гематом. В дальнейшем, при развитии процессов рубцевания за счет содержащихся в слюне протеолитических ферментов, использование пиявок позволяет уменьшить избыточное образование коллагена, а при применении их на этапе сформировавшегося рубца или наличии спаек приводит к значительному уменьшению последних.

Климакс (от 50 лет). Климактерический возраст – сложное время для любой женщины, как в социальном и психологическом, так и в медицинском аспекте. В это период происходит постепенное угасание функции яичников, вырабатывающие женские половые половые гормоны – эстрогены, которые важны для функционирования всего организма. Задержки между менструациями увеличиваются. Наступает момент, и менструации прекращаются. Это происходит потому что, яичники перестают вырабатывать эстрогены. У женщины появляются приливы жара, потливость, головные боли, бессонница, боли в области сердца, раздражительность, снижается половое влечение, ухудшается настроение. Именно после менопаузы у женщин обычно возрастает частота сердечно-сосудистых заболеваний.

Медицинская пиявка впрыскивает в кровь гормон серотонин. Именно этот гормон «руководит» очень многими функциями в организме. При снижении серотонина повышается чувствительность болевой системы организма, то есть даже самое слабое раздражение отзывается сильной болью. Серотонин – это нейромедиатор человеческого головного мозга. В организме человека он вырабатывается в месте, которое имеет название шишковидная железа из аминокислоты под названием триптофан. Вы наверно слышали, что серотонин – это гормон счастья, но на самом деле в головном мозге он всего лишь нейромедиатор, а вот когда попадает в кровь, то становится полноценным гормоном. Человек себя чувствует в приподнятом настроении, он счастлив, с радостью общается с другими людьми, увеличивается способность противостоять стрессовым ситуациям, появляется ощущения, что силы нас не покидают, а наоборот только поступают в наше тело и человек на фоне этого желает совершать великие дела. Когда серотонин попадает в кровь, то противодействует аллергенным процессам, а также участвует в регуляции сосудистого тонуса улучшает свертываемость крови. Серотонин играет важную роль в регуляции моторики и секреции в желудочно-кишечном тракте, усиливая его перистальтику и секреторную активность. Серотонин оказывает значительное влияние на процессы возбуждения и торможения в системе половых органов. Серотонин играет роль в паракринной регуляции сократимости матки и маточных труб, а также в процессе овуляции. А вот не достаток этого гормона приводит к мигреням и депрессиям.

Синдром истощения яичников (преждевременный климакс, преждевременная менопауза, преждевременная недостаточность яичников). У больных с идиопатической яичниковой недостаточностью терапия, направленная на стимуляцию функции яичников, как правило, неэффективна, так как процесс необратим. Именно учитывая необратимость изменений овариальной ткани, было предложено для характеристики данного состояния использовать термин «синдром истощения яичников». Он представляет собой комплекс патологических симптомов (вторичная аменорея, бесплодие, приливы жара к голове и верхней части туловища, повышенная потливость и др.), возникающих у женщин моложе 38 лет и имевших в прошлом нормальные менструальную и репродуктивную функции.

Патогенез синдрома изучен недостаточно. Для объяснения причин истощения фолликулярного аппарата существует несколько гипотез:

1. Генетические аномалии, приводящие к гибели ооцитов и фолликул, число которых уже при рождении уменьшено.

2. Аутоиммунные нарушения: частое сочетание с такими аутоиммунными заболеваниями, как системная красная волчанка, тиреоидит Хашимото, аплазия тимуса.

3. Токсические и инфекционные причины в антенатальном периоде и в раннем детстве: вирусные инфекции, паротит и краснуха, гипо-, авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов.

4. Дефекты структур гонадотропинов и их действия: биологически неактивные гонадотропины вследствие дефектов альфа- и бета-субъединиц, нарушения пострецепторного действия гонадотропинов.

Через 1-2 месяца после прекращения менструаций разворачивается картина эстрогендефицитного состояния. На фоне хронической гипоэстрогении появляются урогенитальные расстройства и поздние обменные нарушения. У подавляющего большинства больных отмечают уменьшение размеров матки и резкое истончение эндометрия. При УЗИ выявляется значительное уменьшение размеров яичников. При лапароскопии обнаруживаются маленькие морщинистые яичники желтоватого цвета, фолликулы не просвечиваются. При гистологическом исследовании биоптатов яичников фолликулы не обнаруживаются.

Медицинская пиявка восстанавливает аутоиммунные процессы благодаря аминокислотам, которые она впрыскивает (тирозин, тиронин, глутаминовая кислота, гистидин). Гирудотерапия влияет на состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, тем самым нормализуя уровни в крови АМГ, ЛГ, ФСГ и эстрогенов.

Пиявка по нескольким параметрам способствует устранению гипоталамо-гипофизарной недостаточности у женщин. Главенствуют энергетический и иммуностимулирующий пиявочные эффекты. Первый восстанавливает информационный поток по главным энергетическим каналам из гипоталамуса в органы малого таза, второй – реабилитирует систему местного иммунитета в очаге заболевания, когда пиявки бывают приставлены над региональными лимфоузлами, Т-зависимые зоны. После гирудотерапии начинает проявляться репаративная регенерация, увеличивается мозговой слой яичников, нормализуется цикл.

Клинический пример:

Пациентка Ж., 35 лет. Обратилась с жалобами на резкое исчезновение месячных в течение трех месяцев. По анализам ФСГ- 25 мЕД/мл, АМГ- 0,2 нг/мл, эстрадиол – 90 пмоль/л. На фоне проведенных сеансов гирудотерапии по данным УЗИ – яичники увеличились в объеме за счет нарастания мозгового слоя, улучшения в них кровотока, появились единичные полноценные фолликулы. Гормональные показатели улучшились ФСГ- 10 мЕД/мл, АМГ- 0,9 нг/мл, эстрадиол – 215пмоль/л. У пациентки через 2-3 месяца возобновился менструальный цикл.

Бесплодие и лечение пиявками.

Бесплодие полиэтиологично. Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при отсутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забеременеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов). Среди причин бесплодия фигурируют также, ожирения, эндокринные расстройства, миома матки, эндометриоз, сращения в полости матки, непроходимость маточных труб, воспалительные процессы в полости малого таза. Прибавьте к этому стрессы, неблагоприятную экологию, неправильное питание – вы перестанете удивляться, почему бесплодие прочно вошло в нашу современную жизнь.

Известно положительное влияние пиявки на систему воспроизводства и детородный процесс. Будущим родителям, которые планируют в ближайшие месяцы зачать ребенка, нужно подготовить свой организм к зачатию. С одной стороны, пиявки нормализуют функцию всех органов человека, с другой стороны, становятся своего рода гарантией здорового зачатия. Будущему папе гирудотерапия обеспечит нормальный сперматогенез, а будущей маме поможет подготовить матку для нормального здорового вынашивания ребенка.

Пиявка улучшает микроциркуляцию крови, активизирует насыщение тканей питательными веществами и кислородом, растворяет тромбы и препятствует их образованию, повышает иммунитет.

Секрет слюны пиявки содержит такой комплекс факторов, который обеспечивает блокирование всех основных реакций гомеостаза. Блокада тромбоцитарно-сосудистого механизма гемостаза осуществляется за счет наличия в секрете слюнных желез калина - ингибитора адгезии и агрегации тромбоцитов, апиразы - ингибитора агрегации тромбоцитов, а впоследствии и ингибитора фактора активации тромбоцитов - ингибитора PAF.

Секрет слюны пиявки содержит как ингибитор Ха фактора (протромбиназы), так и гирудин - высокоспецифичный ингибитор тромбина. Более того, дестабилаза, разрушая ε-(γ-глутамил)-лизиновые сшивки между нитямифибрина, обеспечивает растворение уже образовавшегося тромба. Исследование стереохимических особенностей действия дестабилазы позволяет утверждать, что происходит не разрушение тромба с образованием крупных фрагментов, грозящих тромбоэмболическими осложнениями, а именно растворение его путем постепенного отщепления отдельных молекул с поверхности тромба. Таким образом, комплексное действие веществ секрета слюны пиявки обеспечивает блокаду основных механизмов гемостаза, лизис образующегося тромба и способствует длительному кровотечению из ранки.

Особенность пиявок как лечебного средства состоит, прежде всего в том, что они позволяют воздействовать на механизмы формирования нарушений в системе свертывания крови, а также эффективно влиять на ее реологию.

В результате перенесенного воспаления яичников, хирургических вмешательств в органах малого таза, аборта развивается спаечный процесс, что может привести к вторичному бесплодию и возникновению болей. С целью профилактики развития спаек, рекомендовано пройти короткий курс гирудотерапии женщинам, у которых первая беременность закончилась абортом. Пиявка поможет предупредить и лечить эти осложнения. Гирудотерапия особенно эффективна при лечении бесплодия, связанного с трубной непроходимостью, спайками, гормональными нарушениями. Пиявочный секрет улучшает кровообращение в органах малого таза, нормализует гормональный фон, показатели биохимических анализов крови, удаляет застойные явления и отеки, рассасывает микротромбы, спайки. Рекомендуемые зоны приставки пиявок – это лонная область, паховая область, область крестца, промежность. При гормональных нарушениях лечение длительное, используется большое количество пиявок на сеанс, поэтому рекомендовано ввести в рацион питания продукты, содержащие железо.

В настоящее время гирудотерапия используется при лечении бесплодия как самостоятельный метод так и параллельно у пациентов, которые участвуют в ЭКО-программах. Гирудотерапия улучшает кровоток в маточных сосудах, повышается ректальная температура, активизируется процесс овуляции. Биофизиологические процессы, которые возникают в зоне проекции постановки пиявки способствуют улучшение качества толщины эндометрия и уменьшению воспалительных процессов.

Следовало бы учитывать, что в процессе оплодотворения важную роль играет гиалуронидазный механизм (Н.Н.Мезинова, 1953; С.М.Ципер, 1953; McClean, Rowlands, 1940). Гиалуронидаза семенной жидкости разрушает гиалуроновую кислоту в цементе клеток coronaradiate, окружающих яйцеклетку и препятствующих проникновению в нее сперматозойдов. Эффективность гирудотерапии при лечении бесплодия объясняется и этим механизмом, так как одним из главных биологических активных веществ пиявочного секрета является гиалуронидаза.

Бесплодие у мужчин встречается так же часто, как и у женщин. Бесплодие вызывается многочисленными как внутренними, так и внешними факторами и связано или с нарушением процесса образования спермы, или с нарушением выведения спермы. Причины разнообразны – это гормональные нарушения, механические повреждения, воспалительные заболевания половых органов, вызванные многочисленными инфекциями с поражениями тканей яичек, простаты, семявыводящих протоков, семенных пузырьков. Бесплодие нередко наблюдается у мужчин, работающих на вредных производствах, злоупотребляют курением, спиртными напитками.

Гирудотерапия в борьбе с мужским бесплодием является незаменимым способом лечения. Секрет пиявки не только восстанавливает микроциркуляцию в половых органах, устраняет застойные явления, активизирует местный иммунитет, но и повышает потенцию у мужчин, улучшает качество самих сперматозоидов. Литические ферменты рассасывают спайки в семенных канатиках, восстанавливают их просвет.

При гормональных нарушениях принципы лечения базируются на восстановлении функционирования половых желез, нормализации общего гормонального фона организма. Как уже упоминалось, чтобы сработала вся эндокринная цепочка: гипоталамус – гипофиз – щитовидная железа – надпочечники – тестикулы необходимо не менее 3-4 месяцев.

Клинические примеры:

Пациентка К., 29 лет. Жалобы на отсутствие беременности в течении трех лет при регулярной половой жизни. По данным УЗИ – яичники увеличены в объеме, эндометрий не соответствует фазе цикла. Диагноз: Бесплодие первичное. Синдром поликистозных яичников. В комплексе со стандартной терапией применялась гирудотерапия (сеансов 7-8),которая оказала положительный эффект в наступлении беременности.

Пациентка Д., 40 лет. Диагноз: Миома матки с интрамуральным ростом узла. После 5-10 сеансов гирудотерапии и комплексного симптоматического, гомеопатического лечения по данным УЗИ-обследования отмечено уменьшение в размерах интрамурального миоматозного узла от 5,3х3,6см до 3,4х2,1см, месячные стали менее обильные и безболезненные.

Пациентка А. 38 лет, обратилась с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни в течение 1,5 лет. Отметила изменение характера менструального цикла – более скудные и болезненные месячные, кровянистые выделения в середине цикла в течение последних 7-8 мес. Из анамнеза: беременностей 3, 2 аборта, 1 роды. Диагноз: Вторичное бесплодие. Дисфункция яичников. Дисменорея. По данным проведенного обследования по УЗИ выявлены признаки хронического эндомиометрита, пристеночные гиперэхогенные включение. После проводились сеансы гирудотерапии и комплексное противовоспалительное, гомеопатическое лечение, направленное на восстановление менструального цикла, эндометрия и репродуктивной функции, после которого наступила беременность.

Пациентка Т., 30 лет. По данным УЗИ, сделанное на 8 день цикла, выявлено объемное жидкостное образование левого яичника с мелкодисперсной взвесью размером 56 мм. Диагноз: Эндометриоидная киста левого яичника. После проведенных сеансов гирудотерапии было сделано контрольное УЗИ исследование, которое показало, что левый яичник уменьшился в объеме (объем 6,3 см куб) и что киста левого яичника регрессировала. Визуализировалось лишь анэхогенное округлое образование диаметром 22х21мм, а это ни что иное, как созревающий доминантный фолликул!! Через полгода пациентка забеременела, родила мальчика весом 3500кг.

Невынашивание беременности у пациенток с тромбофилией

К невынашиванию беременности относится самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. К факторам риска, прерывания беременности относятся возраст женщины старше 35 лет, предыдущая потеря беременности, инфекции, стрессы, курение, неправильное питание.

Тромбофилическое состояние обусловлено приобретенными и генетическими дефектами. К приобретенным дефектам относятся антифосфосфолипидный синдром- иммунная форма тромбофилии. К лабораторным тестам, подтверждающим причинно-следственную связь невынашивания и иммунной формы тромбофилии относятся качественные (волчаночный антикоагулянт) и количественные маркеры (антифосфолипидные аентитела (АФА), антикардилипиновые антитела (АКА), аннексину V, протромбину, b2Gp-1). Причина антифосфолипидного синдрома гетерогенна. Одной из частых причин (до 50%) антифосфолипидного синдрома является вирусная инфекция. Будучи приобретенной, тромбофилия, обусловленная антифосфолипидным синдромом может существовать на протяжении длительного времени с перманентными проявлениями. Это могут быть часто возникающие, беспричинные головные боли (мигрень, эпилептоидные состояния), слабость, утомляемость, преходящее снижение обоняния, слуха, остроты зрения и пр. Может наблюдаться бессимптомная циркуляция антифосфолипидных антител в крови. Патологические состояния, ассоциированные с антифосфолипидным синдром- это аутоиммунные заболевания и заболевания соединительной ткани (системная красная воланка, системный васкулит, болезнь Крона и пр.), неврологические расстройства, заболевания сердца. Генетические дефекты гемостаза отражают пути реализации микро и макротромбирования сосудов, гипоксии тканей. Генетическая тромбофилия- это полигенная патология, результат синергизма определенных генов, реализующаяся через повышение общего свертывания крови, повышение адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, развитие раннего атероза и обструкции сосудов, эндогенного гипофибринолиза. Клинически генетическая тромбофилия проявляет себя на фоне триггерных факторов, к которым относится беременность. Осложненное течение беременности, вызванное тромбофилией, проявляется кровотечением (отслойка хориона, плаценты, предлежание плаценты), отеками, повышением артериального давления, внутриутробной гипоксией и задержкой развития плода. Как было сказано выше, приобретенная и генетическая тромбофилия, так и их сочетание может явиться часто основной причиной невынашивания беременности на разных сроках, вплоть до мертворождения и неонатальной смерти, как осложнения преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности. При обследовании и оценке результатов исследования пациенток с невынашиванием беременности важно учитывать не только один тромбогенный дефект, но и все выявленные дефекты, синергизм их эффектов на систему гемостаза. Успешное ведение пациенток по результатам анализов является доказательной базой эффективности применяемого нами алгоритма.

Таким образом, правильная диагностика и лечение сути болезни, позволяет у пациенток с невынашиванием в анамнезе предупреждать рецидив невынашивания и пролонгировать настоящую отягощено- протекающую беременность у большинства пациенток.

Клинический пример №1

Пациентка Н., 27 лет обратилась с жалобами на невынашивание беременности.

Из анамнеза: пациентка госпитализирована в род.дом с урежением шевелений плода в течении дня. В род.доме при поступлении   - у плода установлена брадикардия, в связи с чем пациентка родоразрешена путем операции кесарево сечение в экстренном порядке. Ребенок умер внутриутробно. Смерть морфологически здорового плода наступила от асфиксии. Тромбоз сосудов пуповины.

Семейный анамнез – у бабушки инсульт в 65 лет.

Соматический анамнез не отягощен

Данная беременность первая, наступила в естественном цикле.

Результаты обследования:

Генетическая тромбофилия:

Протромбин G20210A гетерозиготная форма

PAI 4G/5G гомозиготная форма

«163G/Т» в гене A-субъединицы фактора XIII-гетерозиготная форма

Дальнейшая тактика- составлен алгоритм лечения, который включил предгравидарную подготовку и беременность.

Через 6 месяцев у пациентки наступила беременность завершившаяся счастьем- рождением здорового ребенка.

Клинический диагноз: Антенатальная гибель плода в анамнезе.

Генетическая тромбофилия (тромбогенная форма.)

Обсуждение:

-Исследование на скрытые дефекты гемостаза у данной пациентки выявило мультигенную форму тромбофилии (мутация в гене протромбина в сочетании эндогенным гипофибринолизом), как причину потери плода при доношенной беременности у здоровой первобеременной 27 лет. Исход 2-й беременности- рождение здорового ребенка на фоне патогенетической терапии- является основанием для следующих тезисов:

-Скрытые дефекты являются фактором высокого риска потери плода даже у не отягощенных соматически первобеременных женщин;

-Учитывая, что частой причиной невынашивания беременности являются скрытые дефекты гемостаза всем беременным с профилактической целью важно провести скрининг-исследование- гемостазиограмма с Д-димером 1 раз в триместр (3 раза за беременность).

-Это позволит назначить профилактическую, сохраняющую беременность терапию и родить здорового ребенка.

Клинический пример№2

Пациентка Н., 34 лет обратилась с жалобами на ТЭЛА на фоне приема гормональной контрацепии.

Объективно: отмечается нарушение жирового обмена (при росте 163 см- вес- 95 кг). Хронических заболеваний-нет.

История заболевания: жалобы появились около 2-х недель назад, когда пациентка почувствовала сильные боли в грудной клетке с одышкой, кровохарканьем. Обратилась в ГКБ самостоятельно для уточнения диагноза и причины. По результатам лабораторных исследований: СРБ- резко повышен, СОЭ увеличено до 50.

Данные КТ: мелкоочаговая пневмония. ТЭЛА мелких ветвей.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез: 1-я беременность протекала с СЗРП, нарушением кровотока по данным УЗИ, доплерометрии; родился живой мальчик весом 2450, рост 47.

2,3,4-беременности- завершились с/выкидышами на сроках -5-7 недель.

Результаты обследования на скрытые дефекты гемостаза:

Мутация FVLeiden- гетерозиготная форма, гетерозиготный полиморфизм PAI-1«675 4G/5G», «I/D» тканевого активатора плазминогена, гомозиготный полиморфизм в гене «-455 G/A» фибриногена.

Маркеры оценки активации внутрисосудистого свертывания крови повышены (Ддимер=2 при N<0,5 мкг/мл)

Клинический диагноз: Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии с исходом в инфарктную пневмонию на фоне тромбофилии (высокий риск) (прием пероральных контрацептивов).

Генетическая тромбофилия (тромбогенная форма).

Обсуждение:

Терапия ОК у данной пациентки явилась причиной ТЭЛА, что установлено по результатам КТ. По результатам генетического обследования выявили-генетическую тромбофилию (тромбогенную форму) - высокий риск тромбоэмболических осложнений. В анамнезе обращает внимание отягощенное течение 1-й беременности и привычное невынашивание. Не смотря на генетическую тромбофилию (высокий риск) семейный тромботический анамнез не отягощен.

Описанный клинический пример отражает клиническую значимость диагностики тромбофилии.

Вернуться к списку статей

ПОСМОТРЕТЬ КАТАЛОГ УСЛУГ