м.Арбатская, Большой Афанасьевский пер., 22

Цены на сайте на момент обращения могут отличаться. Пожалуйста, уточняйте стоимость услуг у администраторов по телефону, указанному на сайте.

Неудачи ЭКО у пациенток с бесплодием неясного генеза

д.м.н. Баймурадова Седа Майрабековна, к.м.н. Демидова Екатерина Викторовна

д.м.н. Баймурадова Седа Майрабековна, к.м.н. Демидова Екатерина Викторовна

Бесплодие — это отсутствие беременности у супружеской пары в течение одного года регулярной половой жизни. Бесплодие бывает мужское и женское. На сегодня хорошо известны основные причины бесплодия. К наиболее частым и хорошо известным в медицине причинам женского бесплодия относятся: воспалительные заболевания, эндокринные нарушения, хромосомные патологии, аномалии развития половых органов, внутриматочные образования, непроходимость маточных труб и пр. В настоящее время специалистами накоплено много знаний в коррекции этих нарушений при лечении бесплодия. Вместе с тем, частота бесплодия в супружеской паре остается высокой от 10 до 25% по разным данным. Причина имплантационных потерь в 30% случаев связана с эмбрионом и в 70%- с нарушениями имплантационных возможностей эндометрия. Тогда как раннее считалось, что 80% бесплодия — это результат некачественной имплантации в связи с случайными хромосомными поломками у эмбриона. Это стало возможным благодаря развитию молекулярных исследований и открытиям, сделанным за последнее десятилетие в гемостазиологии. Нарушения в системе гемостаза представлены генетическими и приобретенными дефектами, внутренними и внешними факторами.

Самые первые исследования, доказывающие причинную роль дефектов гемостаза при репродуктивных потерях касались мутаций в факторах свертывания крови. Это были мутация F VLeiden (дефект в пятом факторе свертывания крови) и мутация протромбина G20210A (дефект во втором факторе свертывания крови). Далее- полиморфизмы эндогенного гипофибринолиза, рецепторов тромбоцитов, провоспалительных цитокинов, фолатного цикла. Наряду с полиморфизмами тромбофилии, исследования, с изучением роли антифосфолипидных антител в репродукции ответили на многие вопросы, касающиеся имплантации плодного яйца. Имплантация включает в себя три стадии — аппозиции, адгезии, инвазии. B. A. Lessey в 2000 году представил подробное описание процесса имплантации, основываясь на полученных клеточно-молекулярных знаниях об особенностях этого многоступенчатого процесса. Он рассматривал данный процесс как последовательную смену неких стадий: 1 стадия — оплодотворение яйцеклетки, 2 стадия — продвижение оплодотворенной яйцеклетки по маточной трубе, 3 — формирование бластоцисты в полости матки; первые три стадии занимают от 72 до 96 часов. Далее происходит разрушение блестящей оболочки бластоцисты — хетчинг. 4 стадия — короткий этап противостояния и дальнейшая инвазия (стадия 5). На стадии 5а материнские кровеносные сосуды еще остаются интактными, но они окружены внедряющимся многорядным синцитием. Далее синцитий и отдельные клетки цитотрофобласта внедряются в материнские кровеносные сосуды, и синцитиотрофобласт встраиваются в их стенку (стадия 5б). На стадии 5с эмбрион полностью погружен в эндометрий, его окружает слой синцитиотрофобласта, впоследствии сформирующий ворсины хориона. Имплантация заканчивается приблизительно на 11–12 день после овуляции образованием первичных ворсин.

Эндометрий кровоснабжается спиральными и базальными артериями. На границе миометрия и эндометрия радиальные артерии переходят в меньшие по диаметру прямые базальные артерии, уходящие в базальный слой эндометрия, и закрученные спиральные артерии, кровоснабжающие функциональный слой эндометрия. Спиральные артериолы получили свое название из-за пружинкообразного вида, который они приобретают в секреторной фазе цикла. По своему строению они отличаются от иных артериол организма меньшим количеством эластана в составе внутренней стенки, каждая спиральная артерия несет кровь к 4–9 мм ткани эндометрия.

Огромную роль в развитии эндометрия и последующей имплантации играет процесс ангиогенеза — образования новых кровеносных сосудов. В течение менструального цикла выделяют 3 последовательных стадии ангиогенеза:

  • Регенерацию сосудистого «ложа» во время десквамации эндометрия, в результате которой новые коллатеральные сосуды образуются от артериол в точке ниже раневой поверхности эндометрия;
  • Рост толщины в пролиферативную фазу без изменений сосудистой плотности;
  • Скручивание спиральных артерий, рост артериол, ангиогенез в секреторную фазу цикла.

Потенциальное влияние на процесс имплантации оказывают генетические (мутации и полиморфизмы генов гемостаза) и приобретенные тромбофилии, а также состояния, предрасполагающих к их развитию. У пациенток с повторными имплантационными неудачами ряд исследователей обнаружил более высокую частоту антифосфолипидных антител и генов, предрасполагающих к развитию тромбофилии (мутации Лейдена и протромбина, полиморфизмы генов MTHFR, MTRR, ингибитора активатора плазминогена I типа — PAI–I). В последнее время появляется все больше работ, рассматривающих бесплодие неясного генеза и/или неудачные попытки ЭКО в анамнезе, как основание для назначения обследования на наследственные и приобретенные тромбофилии. Наряду с исследованиями крови, нарушения кровотока определяют по данным неинвазивного метода- УЗИ. Д. М. Белоусов и др. к УЗИ- критериям гемодинамических нарушений на уровне матки относят низкий диастолический кровоток или его отсутствие. Исследования крови на маркеры тромбофилии, к которым относятся РКМФ и Д-димер выявляют эти нарушения раньше, чем УЗ-диагностика и являются показанием для допплерометрического изучения сосудов на уровне малого таза. По нашим данным, а так же ряда гемостазиологов, таких как Brenner B., Kupferming M., Grandson E. и др. у 38–70% пациенток с первичным диагнозом бесплодие неясного генеза выявляется сочетанная тромбофилия. Очевидно, что чрезмерная активация свертывания крови, эндотелиопатии и локальные микротромбозы, сопровождающие тромбофилии, оказывают влияние на этапе инвазии бластоцисты, когда так важны процессы ангиогенеза. Есть исследования, подтверждающие, что повышение в крови уровня PAI–I (при носительстве полиморфизмов гена PAI–I) сопровождается снижением глубины инфазии трофобласта, что клинически проявляется как биохимическая беременность у женщин с бесплодием и в программе ВРТ. Грамотно подобранная антикоагулянтная терапия перед- и в программме ЭКО позволяет повысить эффективность наступления беременности до 60%. Кроме того, индивидуальная терапия, назначенная с учетом диагностированных дефектов гемостаза, позволяет предотвратить невынашивание беременности наступившей после ЭКО и снизить риск тромбогеморрагических осложнений. Механизм повреждения эндометрия при мутациях генов фолатного обмена (MTHFR, MTRR) связан с повышением уровня гомоцистеина в крови, который вызывает уменьшение диаметра сосудов, повышение агрегации тромбоцитов и эндотелиопатию. Механизмы нарушения имплантации при АФС изучены лучше: происходит нарушение сигнальных взаимодействий бластоцисты и эндометрия за счет снижения синтеза молекул медиаторов NK-клетками, уровень которых при АФС в крови и эндометрии повышается. Кроме того, связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагуляции за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетаз.

Таким образом, знания патогенеза бесплодия при скрытой тромбофилии указывают на необходимость каждой женщине с бесплодием неясного генеза, неудачами ЭКО и невынашиванием в анамнезе обследоваться на скрытые дефекты гемостаза с обязательным исследованием гемостазиограммы как перед программой ЭКО, так и в самой программе.

Вернуться к списку статей

ПОСМОТРЕТЬ КАТАЛОГ УСЛУГ